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附件1 建设工程质量安全监督机构考核证书 申请表 机构名称 负责人 申请日期 贵州省住房和城乡建设厅制 填表说明 一、本表供建设工程质量安全监督机构在省级住房城乡建设主管 部门申请《建设工程质量监督机构考核证书》《建设工程安全监督机 构考核证书》或《建设工程质量安全监督机构考核证书》填报. 二、本表使用计算机填写打印，监督机构要根据本机构的实际情 况认真、如实填写，不得随意涂改、修改. 三、本表请申请机构逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”， 选择型填项打“√”. 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需 加页，应用A4型纸. 五、申请时需要提供的材料： (一)批准成立机构的正式文件； (二)工作场所证明； (三)监督人员数量、职称、所学专业和人事关系证明； (四)实施细则需要提交的其他资料. 六、本表一式三份，省、市（州）住房城乡建设主管部门、监督 机构各存一份. 一、监督机构基本情况 机构名称 机构地址 邮编 质量安全综合 申请类型 首次申请口 申请监督类别 质量监督口 安全监督 监督口 延期申请口 事业单位 批准设立机关 编码 成立日期 申请类别 法定代表人（负责 职务 职称 人) 联系人 固定电话 手机 机构网址 电子邮箱 现有实际人数 技术人员数 定编人数 男 女 高工 工程师 助理工程师 技术员 监督范围 质量 安全 监督 工作 情况 …
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